Nomor : 036/SKA/VI/2010 Mataram,
17 Juni 2010
Lamp. : -
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Di –
Gerung
Perihal : Penawaran Pekerjaan
Pembangunan Puskesmas Gerung II
Sehubungan Pengumuman Pelelangan Umum Nomor : 36/Pan-Dikes/V/2010,
setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara
penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
: Pembangunan Puskesmas Gerung II sebesar Rp.
16.670.000.000,-
Dalam penarawan ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan,
peralatan, biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120 (seratus dua puluh)
seratus dua puluh hari kalender sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Lelang
Penawaran ini berlaku selama 90 (Sembilan puluh) hari kalender sejak
pembukaan penawaran
Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen
lelang.
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini
kami lampirkan 1 (satu) dokumen penawaran asli dan 2 (dua) Dokumen copy serta 1
(satu) dokumen kualifikasi
Lampiran Surat Penawaran terdiri dari :
- Jaminan
Penawaran
- Rencana
Anggaran Biaya
- Analisa
Harga Satuan Pekerjaan
- Daftar
Harga Satuan Dasar Upah
- Daftar
Harga Satuan Dasar Bahan
- Metode
Pelaksanaan
- Jadwal
Waktu Pelaksanaan Kurva S
- Jadwal
Penggunaan Bahan
- Jadwal
Penggunaan Tenaga
- Jadwal
Penggunaan Alat
- Daftar
Personil Inti, Struktur Organisasi yang akan menangani pekerjaan
- Daftar
Peralatan.
- Surat
Pernyataan pabrik/Distributor Baja Ringan
- Lampiran
lain yang disyaratkan antara lain
a. Surat Pernyataan Tidak Masuk Daftar Hitam
Bermaterai Rp. 6.000
b. Surat Pernyataan Sanggup melaksanakan pekerjaan dan
Tunduk Kepres 80 Tahun 2003 bermaterai Rp. 6.000
c. Surat Penyataan Telah Meninjau Lapangan bermaterai
Rp. 6.000
d. Surat Pernyataan Sanggup Membayar Astek dan Galian
C dan Retribusi Daerah bermaterai Rp. 6.000
e. Surat Pernyataan Jaminan Konstruksi selama 10 Tahun
bermaterai Rp. 6.000
f.
Surat
Pernyataan Tidak Keberatan Pemotongan dan Pembatalan Anggaran Pekerjaan
bermaterai Rp. 6.000
Mataram, 14 Juni 2018
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK MASUK
DAFTAR HITAM
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT.
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, apabila Perusahaan yang kami pimpin ditunjuk sebagai penyedia
jasa untuk :
Pekerjaan : Pembangunan
Puskesmas Gerung II
Lokasi :
Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Untuk memenuhi
kewajiban kami, maka dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan yang kami
pimpin tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat
dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawa untuk dipergunakan sepenuhnya dalam
memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatana kontrak pada pekerjaan ini.
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN DAN
TUNDUK PADA
KEPRES RI NO. 80 TH. 2003 DAN PERATURAN YANG BERLAKU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT.
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Menerangkan bahwa untuk mengikuti
pelangan pekerjaan Pembangunan Puskesmas
Gerung II Lokasi
Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat dengan ini kami menyatakan :
1.
Kami telah
menerima, membaca dan memahami secara sadar seluruh isi dokumen pelangan
beserta Risalah dan lampiran lampirannya dan kami telah mendapatkan penjelasan
pekerjaan (Aanwijzing)
2.
Kami Sanggup
dan Tunduk pada Kepres RI No. 80 Tahun 2003 serta peraturan dan ketentuan
lainnya yang berlaku.
3.
Kami Sanggup
Melaksanakan Pekerjaan Sesuai dengan Dokumen Kontrak dalam waktu yang telah di
tentukan.
Demikian pernyataan kami dan apabila di
kemudian hari kami melakukan hal-hal yang bertentangan dengan persyaratan
pelelangan, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
TELAH
MENINJAU LAPANGAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT. CENT M-TREE
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah
kami melaksanakan peninjauan lapangan pada :
Hari :
Selasa
Tanggal :
8 Juni 2010
Lokasi :
Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Bersama panitia pelengan dan unsur
teknis untuk pekerjaan Pembangunan
Puskesmas Gerung II Tahun Anggaran
2010
Demikian pernyataan kami buat dengan
sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Mataram, 17 Juni 2010
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
SANGGUP
MEMBAYAR IURAN ASTEK DAN GALIAN C DAN
RETRIBUSI DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT. CENT M-TREE
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, apabila perusahaan yang kami pimpin ditunjuk sebagai penyedia
jasa untuk :
Pekerjaan : Pembangunan
Puskesmas Gerung II
Lokasi :
Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Untuk memenuhi kewajiban kami, maka
kami sanggup membayar Retribusi Galian C, membayar iuran Astek dan Retribusi
daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan kami buat
dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sepenuhnya
dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatan kontrak pada pekerjaan ini.
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
JAMINAN
KONSTRUKSI SELAMA 10 TAHUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT. CENT M-TREE
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, apabila perusahaan yang kami pimpin ditunjuk sebagai penyedia
jasa untuk :
Pekerjaan : Pembangunan
Puskesmas Gerung II
Lokasi :
Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Untuk memenuhi kewajiban kami, maka
kami sanggup Memberikan Jaminan Konstruksi Selama 10 tahun sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan kami buat
dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sepenuhnya
dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatan kontrak pada pekerjaan ini.
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
KEBERATAN PEMOTONGAN DAN PEMBATALAN ANGGARAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama :
Perusahaan : PT. CENT M-TREE
Alamat :
Jln. R.M. Panjianom, No. 23
Pagutan – Mataram
Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan
menuntut jika ada pemotongan dan pembatalan anggaran pada DPA yang ada untuk
paket pekerjaan : Pembangunan Puskesmas Gerung II Lokasi Kecamatan Gerung Kab.
Lombok Barat Tahun Anggaran 2010 pada Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat sesuai
dengan ketentuan yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan kami buat
dengan sebenar -benarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sepenuhnya
sebagaimana mestinya
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
Fazar J Zakaria, Ir
Direktur
DAFTAR
PERALATAN
YANG
DIPERGUNAKAN UNTUK PROYEK INI
Pekerjaan : Pembangunan Puskesmas
Gerung II
Lokasi : Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Tahun Anggaran : 2010
|
NO.
|
ALAT YANG DIPERGUNAKAN
|
JUMLAH
|
MERK
|
MILIK SENDIRI/ SEWA
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Dump
Truck
|
2 Buah
|
Toyota
|
Sewa
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Pompa
Air
|
1 Buah
|
Honda
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Beton
Molen
|
2 Buah
|
Yanmar
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Vibrator
|
2 Buah
|
Yanmar
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Theodolith
|
1 Set
|
Top con
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Waterpas
|
1 Set
|
Top con
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
FAZAR J ZAKARIA, IR
Direktur
DAFTAR
PERSONIL
INTI
YANG DITEMPATKAN DIPROYEK INI
Pekerjaan : Pembangunan Puskesmas
Gerung II
Lokasi : Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat
Tahun Anggaran : 2010
|
NO.
|
N A M A
|
POSISI DI PROYEK
INI
|
UMUR
|
PENDIDIKAN
TERAKHIR
|
PENGALAMAN KERJA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Ir.
Giharto Humanto
|
Site Manager
|
44 Tahun
|
S1 Tek. Sipil
|
18 Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
Pelaksana
Sipil
|
44 Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Adhi
Susantio, ST
|
Pelaksana
Listrik
|
39 Tahun
|
S1 Tek. Elektro
|
15 Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Nur
Zannah
|
Administrasi/
Keuangan
|
30 Tahun
|
SMU
|
11 Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
Mataram,
17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
FAZAR J ZAKARIA, IR
Direktur
|
|
|
|
|
|
|
|
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAAN JASA PEMBORONGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS GERUNG II
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : FAZAR J ZAKARIA, IR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk :
PT. CENT M-TREE
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jln. R.M. Panjianom, No. 23 Pagutan –
Mataram
Telepon/Fax : (0370) 637885
E-mail : -
Menyatakan dengan sebenarnya
bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat, Maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan Pekerjaan Pembangunan
Puskesmas Gerung II di Kecamatan Gerung Kab. Lombok Barat sampai selesai.
Mataram,
17 Juni 2010
PT.
CENT M-TREE
FAZAR J ZAKARIA, IR
Direktur
FORMULIR ISIAN
PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS
GERUNG II
TAHUN ANGGARAN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAZAR
J ZAKARIA, IR
Jabatan :
Direktur
Perusahaan : PT. CENT
M-TREE
Alamat Perusahaan : Jln. R.M.
Panjianom, No. 23 Pagutan – Mataram
Telepon/Fax : (0370)
637885
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Surat Akte Nomor : 16
tanggal 15 Agustus 2008 oleh notaris SRI HARTATI, SH.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang
dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya
;
4. Saya/Perusahaan saya tidak masuk dalam
daftar hitam instansi pemerintah manapun;
5.
Data-data saya/perusahaan saya
adalah sebagaimana isian terlampir :
A. Data Administrasi
1. Umum
|
1.
|
Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
|
:
|
PT. CENT M-TREE
|
|
2.
|
Status(PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
|
:
|
Pusat
|
|
3.
|
Alamat (PT/CV/
Firma/Koperasi)
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
|
:
:
:
:
|
Jln. R.M. Panjianom,
No. 23 Pagutan – Mataram
(0370) 637885
|
|
4.
|
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
|
:
:
:
:
|
Jln. R.M. Panjianom,
No. 23 Pagutan – Mataram
(0370) 637885
|
B. Ijin Usaha
|
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP
|
:
|
IUJK No.503.51/356/ST/EKON/2007
TDP No. 23.07.1.50.00035
|
|
Masa berlaku ijin usaha
|
:
|
IUJK : s.d. tgl.
7 Nopember 2010
TDP : s.d.
tgl. 20 April 2012
|
|
Instansi pemberi ijin usaha
|
:
|
Pemda Kota Mataram
|
C. Landasan
Hukum Pendirian Perusahaan
|
1.
|
Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
|
|
|
|
|
a.
Nomor Akta
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
|
:
:
:
|
27
20 September 1997
SRI HARTATI, SH
|
|
2.
|
Akta Perubahan
Terakhir
|
|
|
|
|
a.
Nomor Akta
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
|
:
:
:
|
16
15 Agustus 2008
SRI HARTATI, SH
|
D. Pengurus Perusahaan
1.
Komisaris (untuk PT)
|
NO.
|
NAMA
|
NO. KTP
|
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
|
|
1.
|
Ny. Siti Hadish
|
23.5003.711255.0011
|
Komisaris Utama
|
|
2.
|
Moh. Saleh Zakaria
|
52.7102.021249.0001
|
Komisaris
|
2.
Direksi/Penanggung
Jawab/Pengurus Perusahaan
|
No
|
NAMA
|
NO. KTP
|
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
|
|
1.
|
FAZAR J ZAKARIA, IR
|
23.5003.311250.0008
|
Direktur Utama
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
B. YUDHISTIRA ABDILLAH
|
23.5003.240686.0001
|
Direktur
|
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan
Persero (untuk CV/Firma)
|
NO
|
NAMA
|
NO.
KTP
|
ALAMAT
|
PROSENTASE
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
FAZAR J ZAKARIA,
IR
|
|
Mataram
|
50 %
|
|
2.
|
SITI HADIS
|
|
Mataram
|
40 %
|
|
3.
|
B. YUDHISTIRA
ABDILLAH
|
|
Mataram
|
5 %
|
|
4.
|
MOH. SALEH
ZAKARIA
|
|
Mataram
|
5 %
|
|
|
|
|
|
|
2. Pajak
|
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.784.304.6-911.000
2.
Bukti Pelunasan
Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal : Terlampir
3.
Laporan bulanan
PPh/PPN tiga bulan
Terakhir
Nomor/Tanggal : Terlampir
|
F. DATA PERSONALIA
1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan
|
No
|
Nama
|
Tgl/bln/
Thn lahir
|
Pendidikan
|
Jabatan dlm “Proyek”
|
Pengalaman kerja
(tahun)
|
Profesi/
keahlian
|
Sertifikat/
Ijazah
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Ir. Giharto
Humanto
|
22 Maret 1966
|
S1 Tek. Sipil
|
Site Manager
|
18
|
Ahli Sipil
|
Telampir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
Terlampir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Adhi Susantio, ST
|
14 Okt. 1971
|
S1. Tek. Elektro
|
Pelaksana Elektro
|
15
|
Ahli Listrik
|
Terlampir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Nur Zannah
|
11 Des. 1980
|
SMU
|
Adm./Keu.
|
11
|
Adm./Keu.
|
Terlampir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mataram,
17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
FAZAR J ZAKARIA, IR
Direktur
G. DATA PERALATAN
G. DATA PERALATAN
|
NO.
|
JENIS/MERK/TYPE
|
JUMLAH
|
KAPASITAS
|
MERK/TYPE
|
TAHUN PEMBUATAN
|
KONDISI BAIK/RUSAK
|
LOKASI SEKARANG
|
BUKTI KEPEMILIKAN
|
|
1
|
2
|
7
|
3
|
5
|
4
|
6
|
6
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Dump
Truck
|
2 Buah
|
5 Ton
|
Toyota
|
|
Baik
|
Mataram
|
Sewa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Pompa
Air
|
1 Buah
|
-
|
Honda
|
2005
|
Baik
|
Mataram
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Beton
Molen
|
2 Buah
|
-
|
Yanmar
|
2005
|
Baik
|
Mataram
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Vibrator
|
2 Buah
|
-
|
Yanmar
|
2005
|
Baik
|
Mataram
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Theodolith
|
1 Set
|
-
|
Top. Con
|
2007
|
Baik
|
Mataram
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Waterpas
|
1 Set
|
-
|
Top. Con
|
2007
|
Baik
|
Mataram
|
Milik Sendiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
FAZAR J
ZAKARIA, IR
Direktur
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
|
No
|
Nama
Paket
Pekerjaan
|
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
|
Lokasi
|
Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
|
Kontrak*)
|
Progres Terakhir
|
|||
|
Nama
|
Alamat/
telepon
|
No/
Tgl
|
Nilai (Rp.)
|
Tanggal
|
Prestasi
Kerja (%)
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Pembangunan
Peningkatan Jaringan Irigasi D.I Sori Kanangan
|
Sipil
Keairan
|
Di
Kab. Bima
|
Bambang
Supriyono, ST, Sp-1
|
Jln.
Kebayan No. 48A Sumbawa Besar
|
KU.08.08/PP.SDA.NT
I/Irigasi II/500.1/2008, Tgl. 15 Maret 2008
|
1.653.637.700
|
12
Juli 2008
|
12
Juli 2008
|
|
2.
|
Pembangunan Rumah
Sakit Umum Pemerintah Kota Mataram
|
Perumahan
& Permukiman
|
Kota
Mataram
|
Ir.
H. Mahmuddin Tura
|
Jln.
Semanggi No. 19 Mataram
|
379/RSU-KIM/DPU-KT/XI/2007,
Tgl. 21 Nopember 2007
|
17.922.677.000
|
18
Mei 2008
|
Mei
2008
|
|
3.
|
Pembangunan
Tanggul Penahan Gelombang Pasang di Lingk. Gatep Kel. Ampenan Selatan dan
Lingk. Bagek Kembar Kel. Tanjung Karang Kec. Ampenan
|
Pesisir
& Pantai
|
Kota
Mataram
|
Ir.
Rumasih
|
Jln.
Semanggi No. 19 Mataram
|
185/Kontrak/PPKo-AIR/DPU-KT/VIII/2007,
Tgl. 15 Agustus 2007
|
2.955.000.000
|
27
Des. 2007
|
27
Des. 2007
|
Mataram,
17 Juni 2010
PT. CENT
M-TREE
FAZAR J
ZAKARIA, IR
Direktur
F. Data
Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
|
No
|
Nama
Paket
Pekerjaan
|
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
|
Lokasi
|
Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
|
Kontrak*)
|
Progres Terakhir
|
|||
|
Nama
|
Alamat/
telepon
|
No/
Tgl
|
Nilai
|
Tanggal
|
Prestasi
Kerja (%)
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
= N I H I
L =
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mataram,
17 Juni 2010
PT. CENT
M-TREE
FAZAR J
ZAKARIA, IR
Direktur
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Mataram, 17 Juni 2010
PT. CENT M-TREE
FAZAR J ZAKARIA, IR
Direktur
DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN PUSKESMAS GERUNG II
LOKASI
KECAMATAN GERUNG KAB. LOMBOK BARAT
TAHUN ANGGARAN
2010
